心力衰竭合并房颤的治疗

临床上,不少心力衰竭(心衰)的患者同时合并有心房颤动(房颤)，房颤和心衰相互促进，形成恶性循环。心衰是房颤的主要危险因素，轻度心衰病人中，约5%-10%患有房颤，而进展性心衰(心衰发作越来越频繁，症状越来越重，心脏逐渐变大)的患者中，约50%患有房颤;反过来，房颤通过改变血流动力学、增加血栓栓塞风险，以及房颤治疗的不良作用影响心衰患者的预后，尤其新出现的房颤影响更明显。

临床上，心衰合并房颤主要表现为3种形式：房颤发作使心衰加剧、失代偿心衰诱发急性房颤发作、永久性房颤合并进展性心衰。对于心衰合并房颤的治疗原则主要包括：1)评估血栓栓塞风险，进行抗栓治疗 ;2)控制心室率;3)评估是否需要转为正常心跳(复律)。

评估血栓栓塞风险：2009年ACCF/AHA心衰诊疗指南曾推荐所有心衰伴房颤病史的患者应该使用华法林进行抗凝治疗，之后新的抗血栓药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班等也显示了良好的应用前景。对于复律前后的抗栓选择：如果房颤持续时间<48小时，复律前不需要抗凝，对于栓塞风险比较高的患者复律前可以使用肝素、低分子量肝素、达比加群，复律后继续抗凝1个月;如果房颤持续时间>48小时，复律前应该使用口服抗凝药至少3周或行食道超声检查;即使食道超声检查未发现左心房或左心耳血栓，复律前也应该使用肝素、低分子量肝素、达比加群，复律后继续抗凝1个月。推荐心衰伴房颤的患者接受终生抗凝治疗。

心室率的控制：对于大多数患者，宽松的心室率控制(静息条件下，也就是不从事任何体力活动的情况下，心室率<110次/分)更为实际,而对于心衰症状较重且难以控制的患者，可进行严格的心室率控制(静息条件下<80次/分,运动时<110次/分)。控制心室率的药物主要包括地高辛、 ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮。心衰患者应避免应用普罗帕酮。地高辛可以增加迷走张力，延缓房室结的传导功能，但在心衰失代偿时单用常难以控制心室率;ß受体阻滞剂是心衰患者控制心室率的首选药物，它可以抑制心肌的重塑、改善患者的长期预后; 在其他药物无法获得目标心率或不耐受时可应用胺碘酮，但避免与其他可引起QT间期延长的抗心律失常药物(如普罗帕酮、伊布利特等)合用。需要注意的是，心衰发作失代偿时应避免减弱心室肌收缩功能的药物如ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。如果药物治疗效果不好，可行房室结消融+起搏器植入手术。

节律控制：如果房颤急性发作引起心肌缺血、低血压、肺水肿时需考虑紧急电复律;失代偿性心衰伴上述症状时，应先积极控制心室率，待患者病情稳定可以耐受时，再考虑复律。伴器质性心脏病(冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病等)的患者通常对房颤的耐受性较差，需考虑复律治疗;对于合并明显房颤相关症状的患者，应至少尝试1次节律控制;控制节律的药物有胺碘酮、多非利特、决奈达隆，心衰控制且稳定后可考虑射频消融或外科手术 。对于已经植入ICD的房颤伴心衰患者，应及时程控ICD、对ICD的起搏功能进行适当调整以避免不适当放电。