我和病人一起改变糖尿病

我们团队做糖尿病健康教育有十几年了，有很多的感想，感悟，在病人的实际操作中也碰到很多例子。糖尿病有五鴐马车：饮食、运动、药物、宣教、血糖监测。但是这五鴐马车，听则容易，做则难。

首先，讲讲饮食，每天吃，谁都会，但怎样吃得营养、健康，却很难，贵在每天坚持，难上加难。记得2011年，我在门诊的一位年轻病人，他告诉我，他每天不吃饭，为什么血糖还降不下来。我听了很纳闷，那你吃什么。他每天吃面条，听别人说只要不吃饭，血糖就会控制。我想我真的失败，我讲的营养知识，还不如道听途说的，我很失落，带着他到我们橱窗摆放的食物模型面前，让他看看模型，摸着它们感受一下，他很惊讶，这些都能吃，不会吧，我把主食米、面，肉和鱼，蔬菜、水果、油和坚果，分类拿出，给他一一讲解哪些主食属于碳水化合物类，主要是什么成分，包括米、面、土豆、地瓜、山药、芋艿等，如何粗细粮搭配等，占人体营养50%-60%，蛋白质包括鱼、肉、鸡、鸭等，如何烹制，尽量吃清蒸，白煮，少吃油炸、煎煮红烧食物，占人体营养15%-20%。脂肪包括油、坚果等，每天不超过20g，占人体营养20%-30%。如何挑选蔬菜、水果，蔬菜尽量挑大叶绿叶蔬菜，豆腐吃水豆腐，水果吃能量较低的，这样饱服感强，不感觉饥饿。如何分配餐次，我主张保证总能量不变的情况下，吃6餐，每三餐主食分别扣除50g，放在两餐之间及睡前，可以吃水果、饼干之类的小零食，这样即保证营养不会缺乏，也避免了低血糖的发生。病人连连点头，以后听你说的做，几个月后，病人感觉很舒适，整个人精神饱满，血糖控制稳定。

运动，现在的都市人越来越重视，特别是老年人，如广场舞、各种各样操、跑步、游泳等到处可见。今年1月份，门诊一位注射胰岛素的患者，四十几岁，体重85kg，超重，糖尿病8年，开始使用胰岛素，增加到70单位，效果不明显，分析原因，他平时爱好游泳，最近因为面瘫未游泳，3个月后，游泳2周，胰岛素的敏感性加强，血糖明显下降。那么我们糖尿病病人如何运动呢?首先，挑一双适合自己的运动鞋，底要防滑，棉纱袜子，袜子口不可太紧。再次选择有氧的运动方式如慢跑、快走、广场舞、游泳等，尽量选择容易接受的方式，场地最好在家附近，和你的家人、朋友一起运动，消除孤独感，增加持久性，相互也有照应。最好每周运动时间3-4次，每次30-60分钟。以微微汗出即可。运动在餐后1小时开始，不可空腹运动，增加低血糖的风险。

药物是糖尿病病人不可替代的，但每一种药物的服用方法，副作用，低血糖反应，有的病人掌握困难，如阿卡波糖在第一口饭后吃，此药肠蠕动加快，排气多。有的病人甚至不愿意吃西药，只吃中药汤剂。中药汤剂在缓解糖尿病症状方面起一定的作用，但是在控制血糖方面没有疗效。关于注射胰岛素，病人接受程度低，认为使用胰岛素是疾病进入最严重阶段。特别是初发的新病人更难以接受。去年，病房收治了一位年轻人，三十五岁，空腹血糖13.4mmol/L,餐后2h血糖26.8 mmol/L，做了大量的思想工作，给他按了胰岛素泵，动态血糖仪，责任护士每天给他做健康教育宣传，给了糖尿病知识小册子，讲解糖尿病运动、饮食、药物、监测等等，到第五天撤除泵和动态血糖仪，改用胰岛素笔，第八天病人血糖恢复正常，病人已正确使用胰岛素笔，出院回家。4个月后，他在门诊复诊中，我们问他是否改用口服药，他说：“不用，我了解胰岛素对人几乎没有副作用，不影响肝、肾功能，我乐意接受。”现在使用胰岛素的病人明显增加，在门诊有时候不用我们讲，老病人自己介绍，病人更易于接受。注射胰岛素失败的原因?外在原因(笔的原因)①针头断裂和扭曲，出现在装针头时内针头断裂或者扭曲，注射胰岛素不畅。②笔芯自动回弹，注射时检查笔芯。③漏液，笔调节过多或压力过大，推注速度过快，停留时间短。病人原因①注射部位有硬块。②病人未按医嘱剂量调节。

如何使用胰岛素笔注射?①可选择部位腹部-大腿外侧-臀部-手臂。②每个部位半个月轮转，注射的部位每天晚上可用温热毛巾湿敷15分钟。③注射针头有5mm,6mm8mm等不同规格，注射时可捏起腹部注射部位垂直注射，大腿和手臂6mm以上的针头，注射角度为45度。

④注射部位消毒待干后开始注射，注射后不可立即拔出针头，停留1分钟，拔出针头后无出血用消毒干棉签擦拭即可，不可长时间按压，有出血可用消毒干棉签按压片刻。⑤注射时应避开硬结，以免影响吸收。⑥硬结重在预防，如果发生硬结可用发芽土豆，切成薄片(3mm)敷于硬结处，用胶布或绷带绑住，每天更换一次，如硬结有红肿热痛的感觉，可用中药金黄膏、消炎痛膏外敷，每二天更换一次。

血糖监测必不可少，有的病人刚刚发病测得很勤，过几个月就越来越少，有的甚至半年不测血糖，2012年在门诊150名参加健康宣教患者中了解，每周监测血糖者在10%，每月监测血糖者在20%，每三月监测血糖者不到50%，为什么呢?分析原因①初发疾病，病人及家属比较重视。②随着疾病基本稳定，不够重视。③经常跑医院非常麻烦。④自备血糖仪患者，没有小包装测试纸，感觉试纸易受潮或浪费，机器没有调试，测量结果不准确。⑤自身感觉没有任何症状及不适感觉，不需要监测。我们的措施①糖尿病小组成员讨论提出各种方案。②规范医生诊疗，病人到门诊开药或就诊，每月都要有空腹及餐后血糖，每三月或半年要有糖化血红蛋白，每年有常规生化检查。③让患者的自备血糖仪与医院血糖仪监测比较，二者相差的数据，让病人放心。④发放医院自制糖尿病患者随访手册。⑤每年安排健康宣教课7次，免费为病人测量血糖和血压，每次安排1小时课。现在在门诊250名宣教者中血糖监测达90%以上。

低血糖是糖尿病中最常见并发症之一，大都数的病人都有发生，对病情而言，并不是坏事，这也说明他的血糖是可以控制下来的。对病人而言血糖过低是致命的。那如何预防低血糖呢?①我主张保证总能量不变的情况下，吃6餐，每三餐主食分别扣除50g(一两)，放在两餐之间及睡前，可以吃水果、饼干之类的小零食，这样即保证营养不会缺乏，也避免了低血糖的发生。②不可空腹运动，在外出及运动时带好糖果及小点心。③掌握各种药物的使用说明，饭前、饭中、饭后服用。④如各种疾病及做各种检查，不能按时就餐，请不要服用降糖药与注射胰岛素。⑤发生低血糖后，立即服用糖水、糖果、巧克力等(是我们普通人吃的食物，而不是糖尿病专用食品)。⑥随身携带糖尿病急救卡。

健康宣教在糖尿病疾病中内容很多，不可一并讲解，我认为刚住院新病人及家属一起听讲，第一天讲解内容不可太多，病人不容易接受，又难以消化。可讲低血糖的症状，如何处理，药物如何服用，以后每天安排30分钟时间，讲解饮食、运动、监测等等，发放的糖尿病图文并茂小册子增加病人阅读的趣味性又容易记，重要的知识反复讲解，直到病人完全掌握。门诊病人最好让家属一起参与，刚开始也是挑重点讲，低血糖的症状及处理，药物服用方法，如何饮食、运动等，发放糖尿病整套手册，回家自己阅读，或让家属阅读并讲解，有不理解的地方，下次复诊时在提问，也可以电话咨询专科护士等，以后参加我们医院二月一次健康教育课，可让病人之间相互交流，这样病人就可以获得完整、系统的知识培训。医院每年对全院护士进行糖尿病知识培训，也外派医生、护士进行糖尿病专科知识培训。