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糖尿病手术治疗简介

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2015-09-09 18:03:28

糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一，由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成病人致死、致残的主要原因。

根据WHO的资料，世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%，总数约有9000 万，其中T2DM 占90%。2007-2008年中华医学会糖尿病学分会调查显示，我国糖尿病患病率已达9.7%，约9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿。每年将有新发糖尿病患者101万，每天有新发糖尿病患者2767人。糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。

糖尿病传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持病人血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。英国的前瞻性糖尿病研究显示：即使结合各种新的治疗方法，仅有<1/3的糖尿病病人可以得到良好控制。大部分病人仍持续产生大血管及微血管的并发症，糖尿病是造成心脏及中风相关的死亡的危险因素，还是肾功能衰竭、失明以及超过60%的非外伤性下肢截肢的病因。

糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病人肥胖或是体重超重。近年来随着减肥外科在国内外的蓬勃发展，越来越多的肥胖病人接受减肥外科手术，并取得了良好的减重效果。而且这些减肥手术在有效减轻病人体重的同时，也有效的改善了大部分病人并存的血糖代谢紊乱。在接受外科手术后,一些肥胖病人术前所并存的糖尿病得到临床缓解甚至是临床完全缓解。甚至，也有研究及证据表明，减肥手术对于低体重的2型糖尿病还在也有较好的治疗效果，但今后仍需要进一步开展研究明确体重和减重手术治疗糖尿病疗效间的关系，这对BMI普遍处在较低水平范围内包括华人在内的亚洲人群显得更为重要。

二、研究现状：

1)国内外发展及疗效

早自上世纪80年代起由美国开始实行以治疗病态性肥胖的 2型糖尿病患者为主的胃旁路手术并意外发现术后患者可以得到完全的糖尿病缓解。经国内外专家几十年临床研究证实，外科手术治疗2型糖尿病效果显著，手术有效率达95%，完全缓解率达83%以上。2009年，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会(ADA)将胃旁路手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。同年9月，欧洲糖尿病学会确认糖尿病成为可以治愈的胃肠道疾病。国外研究回顾了1990-2002年间22094例接受胃旁路手术的2 型糖尿病患者临床资料，提示体重减轻比率61.6%，糖尿病完全缓解率83.6%，同时高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停等均显著改善。到现在，欧美超过100万的肥胖和糖尿病患者接受外科手术而受益。我国台湾地区也已成功完成手术4000余例，术后效果稳定可望长期保持。2012年新英格兰杂志连续多篇论文肯定了手术对糖尿病治疗的确切效果。最近一项大规模的综合分析报告了135246 例接受减重手术的病人，其中4070 例糖尿病病人且有完整的后续追踪，86.6%的病人糖尿病病情有改善，而78.1%的病人可达到糖尿病病情完全缓解。糖尿病病情缓解与体重减轻幅度呈正比。

术后病人的血清胰岛素、糖化血红蛋白(HbA1c)及血糖皆下降。瑞典一项长达10 年的追踪研究也显示糖尿病手术缓解率在外科手术组为72%(2 年)及37%(10 年)，在内科治疗组则为21%(2 年)及13%(10 年)。

在外科手术达到糖尿病缓解以后的好处也是相当显著，Adams 等报告胃旁路手术治疗7 年后，可降低糖尿病引起的病死率(92%)。Perry 等针对23803 例病态性肥胖病人，其中5347 例为糖尿病病人，外科手术后大幅降低糖尿病合并症引起的病死率，其中小于65 岁的病人在6 个月以后即可显示疗效，而大于65 岁的病人则在11 个月以后显示疗效。

2)手术治疗机制

目前公认的胃肠外科手术治疗糖尿病的三大机制为：

(1)限制摄入，减少吸收。

(2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。

(3)术后胃肠道激素的改变。包括：(a)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP-1、多肽YY 激素(PYY)均增加，使血糖下降。(b)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，既前肠不接触，抗GLP-1 分泌下降从而刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;抑制餐后胰高血糖素分泌;增加糖原和脂肪合成，减少肝糖原输出;抑制胃排空，作用于中枢神经系统(CNS)，使人产生饱感。

三、手术介绍

1)手术适应症

目前国内手术适应症包括：

(1)病人年龄≤65 岁;

(2)病人T2DM 的病程≤15 年;

(3)病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的1/2。

(4)病人T2DM 2型糖尿病伴高度肥胖，BMI?35kg/m2，首选手术治疗;BMI?28kg/m2，药物治疗不满意可选择手术治疗。但手术治疗不应作为糖尿病患者最后的治疗选择，应该在肥胖糖尿病治疗的较早阶段作为治疗的选择之一予以考虑。

(5)病人的腰围糖尿病的产生与胰岛素抗性有很密切的关系。而胰岛素抵抗性与腹内脂肪囤积更是密不可分，因此病人腰围在男性>90cm，女性>80cm 也是手术治疗的选项之一。

(6)有无合并症糖尿病容易造成大血管及小血管病变。因此手术前须谨慎评估有无合并症，以避免手术风险。须特别注意病人的视力变化，心脏功能及肾脏功能，如有血管病变的征象，则需安排进一步检查。如果病人已有失明、明显的肾脏受损或是曾有心肌梗死、中风病史则不建议行任何手术治疗。

(7)同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍;病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受;病人能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

虽然对于低BMI糖尿病患者，有研究报道术后病人在月随访中糖尿病也能得到较好的完全缓解率，但目前学术主流研究不推荐手术治疗低BMI糖尿病患者，仅限于小范围探索研究。

2)手术方式

糖尿病手术是由减重手术启发下出现并发展的，减重手术种类繁多，目前国际共识主要采用两种经典术式，我院均在腹腔镜下完成。手术分布为腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术及腹腔镜下袖状胃成形术(见附图)。

(1)腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠旁路术(Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP)：术后仅保留一容量约25ml胃小囊，胃小囊要与远侧的胃完全分开。旷置全部的十二指肠以及大约100cm的近端空肠，Roux臂的长度约 100cm。围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症(吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等)发生率约为5%。远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。临床观察已经证实：RYGBP手术死亡率为0%～1.5% ,主要并发症为吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻,发生率为0.6%～6%。胃旁路术治疗2型糖尿病总的有效率95%，缓解率为83%。而且2型糖尿病病程在五年以内，手术的有效率为100%，病程10年以上者有效率70%左右。根据每个人胰岛素抵抗和胰岛细胞功能的不同，起效快的3周，起效慢的在一年左右。需要终生补充Vit B12，还要根据需要补充铁、复合Vit B、叶酸和钙。

(2)腹腔镜下袖状胃切除术(Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG)：沿胃小弯的走行方向保留4~8cm 幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100mL 左右。此手术适用于高危的和极重度肥胖病人。经过6~12 个月可望减重超重部分的30%~60%。此手术不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。切除的胃无法复原。对于极重度肥胖，以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人，可以先行此手术，以采用相对安全的手段使病人的肥胖程度得到较快的控制，较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后减重的情况以及对减重效果的期盼决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后6—18个月进行。

3)术后随访

(1)术后指导：手术后需要终生随防。

(i)在术后的第一年里，至少要进行3 次门诊随访，以及更多的电话或其它方式的随访。

(ii)随访的主要内容包括病人的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C 肽，以及病人的体重、营养状况、精神状况等。

(iii)随访的目的主要是掌握病人T2DM的控制情况，是否仍然需要饮食或药物的辅助治疗，监测病人是否有糖尿病的相关并发症的出现，手术后是否有改善。

(iv)监测是否有手术并发症的发生，有无营养物质、维生素或矿物质的缺乏，以便及时作出治疗上的调整。对于病人的一些不适，还需进行必要的药物治疗和心理辅导，如病人有长期烧心、反酸的症状，可适当给予抑制胃酸及保护胃黏膜的药物等。所有的随访内容应详细确切，并及时归档。

(2)饮食指导：是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善病人术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免病人的不适。措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。

(i)低糖、低脂饮食。

(ii)避免过度进食。

(iii)缓慢进食，每餐大约20—30min。

(iv)细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物。

(v)首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物。