糖尿病的实验室检查项目

糖尿病的典型症状就是“三多一少”即：多饮、多尿、多食及消瘦。这些症状可以反映糖尿病病情的轻重，但是不少糖尿病患者“三多一少”的症状并不明显，特别是出现急慢性并发症时，就不能单纯的用“三多一少”的症状来诊断衡量，正确的诊断方法就是实验室检查，监测血糖、尿糖、酮体、糖化血红蛋白、C 肽、胰岛素、血脂及肾功能等情况，通过这些指标的观察或者监测，可以及时的把握病情的变化，判断糖尿病血糖的控制程度，及时的调整用药剂量，才能有效的防治糖尿病的急慢性并发症。

糖尿病血液检查

(一)血糖

血糖测定在糖尿病的诊断和病情监控方面有着重要的价值，血糖水平是判断糖尿病的唯一标准。血样标本不同，测定方法不同，血糖的正常值也不同，应注意鉴别。

1、血标本采集

血标本来源分静脉血、动脉血和毛细血管，又可分为空腹及餐后(葡萄糖负荷后)血。无论空腹血和餐后血，在我国血糖测定主要以静脉血为主，毛细血管末梢血为辅，而动脉血应用较少。耳血、趾血或手指血是微血管血，接近于动脉血，清晨空腹的微血管全血血糖数值基本上与静脉血的血糖相符，口服葡萄糖2小时后的微血管全血血糖比静脉全血血糖值高1.03mmol/L甚至更高，因此尽可能采用静脉血。

静脉血又分为全血、血浆及血清，血浆和血清血糖比全血血糖能更好地反映细胞外液的葡萄糖含量，因为全血含有红细胞，红细胞内含水比血浆少，而葡萄糖是溶于水的，全血内红细胞的葡萄糖被利用，因此全血血糖比血浆血糖值低15%左右，现多采用血浆测定血糖，不少医院采用静脉血清，其测定值与血浆相当。毛细血管末梢血测定值一般不可用于糖尿病的诊断，但可用于人群糖尿病普查，筛选及患者自我监测，目前发达国家普遍采用血糖仪测定毛细血管血糖，在我国已经开始推广应用，这种仪器体积小、便于携带、快速，较为准确，缺点是试纸条价格贵、保存期短，一般毛细血管血糖值比静脉血浆血糖值低。

2、血糖测定宜早

血标本采集后应立即测定血糖，若不能及时测定应分离血浆(或血清)冷冻保存。一般室温下血标本中的血糖以每小时0.4mmol/L的速度氧化降解，于4℃时每小时降解0.11mmol/L，在夏季气温很高时血糖降解更快，医生和患者在分析血糖结果时要考虑这些因素。

3、血糖测定方法

从测定原理上讲血糖测定有两类化学反应法，包括3种方法：

(1)葡萄糖氧化酶法：利用葡萄糖与葡萄糖氧化酶之间的化学反应来测定葡萄糖浓度，该方法测定的糖为葡萄糖，不与其它糖发生反应，因此准确、可靠，目前国内已较广泛推广应用。需要指出的是结合现代电子技术发明的血糖仪，其应用原理也是葡萄糖氧化酶法。

(2)硫酸铜或高铁氰化物还原法：即传统的福一呈法，葡萄糖的醛基使硫酸铜值中的铜被还原为氧化铜，形成不同的颜色和沉淀，可间断反映血糖的浓度。此法因受其它因素影响较大，目前已被淘汰。

(3)邻甲苯胺法：也属铜还原法，此法利用氢氧化钡和硫酸锌使血浆蛋白沉淀，同时使血糖中绝大多数非糖物质及抗凝剂中的氰化物沉淀下来，结果较准确。此法毒性较大，现已很少应用。

4、血糖正常值

空腹血糖和餐后血糖是诊断糖尿病的重要依据。

(1)空腹血糖

①葡萄糖氧化酶法：正常人空腹全血血糖正常值为3.6-5.3mmol/L，血浆血糖正常值为3.9-6.1mmol/L。

②邻甲苯胺法：空腹全血血糖为3.3-5.6mmol/L，血浆血糖正常值为3.9-6.4mmol/L。

(2)餐后血糖

许多患者空腹血糖正常，但餐后血糖明显升高，因此怀疑有糖尿病可能时不仅要检测空腹血糖，同时也要查餐后血糖，并且餐后血糖还有利于判断病情的控制情况。餐后血糖主要查餐后2小时血糖，正常值为：葡萄糖氧化酶法为<7.2mmol/L，邻甲苯胺法为<7.8mmol/L。

5、查血糖注意点

(1)查空腹血糖注意点

血糖受神经、激素等多种因素的影响，故检查时若不注意均可影响检验结果，影响对病情的正确判定，所以检查时应注意以下几个方面：

①清晨空腹：最好于6点至7点钟采血，最迟不得超过上午9点钟，否则起床活动后体内的抗胰岛素物质如肾上腺素等激素分泌增加，肝糖原释放增加，可能使血糖升高，影响空腹血糖的数值。

②抽血前不要做剧烈的体力活动，也不要情绪过于激动，否则也可造成体内抗胰岛素的物质分泌增加，从而影响检验的准确性。

③因某些药物可使血糖升高，故而应在抽血检验前停用1周，这类药物有皮质激素、心得安、噻嗪类利尿剂、女性避孕药等。

④I型糖尿病病人在门诊随访中发现由于医院门诊采血多在上午8时至9时，病人为了查空腹血糖清晨不接受胰岛素治疗，待采血回家后再注射胰岛素，往往会出现血糖升高，甚至出现尿酮体阳性。所以在一般情况下，此种病人应避免空腹采血，而应查餐后血糖。

(2)查餐后2小时血糖注意点

①测餐后2小时血糖，如果是为了确定是否有糖尿病，最好查午餐后2小时血糖，午餐必须食粮食100克(2两)，在餐后2小时采血即可。

②若是为了观察降糖药物的疗效或胰岛素剂量是否恰当，则应在饮食量及用药量不变的条件下检查早餐或午餐后的血糖。

③应避免在同一天查空腹及餐后2小时血糖，以免改变食用量及进食规律。若要在同一天检查，应查清晨空腹血糖和午餐后2小时血糖。

6、复查血糖的时间

多长时间查一次血糖，这要根据具体情况来定。一般讲病情比较稳定者，可根据尿糖结果大体上判定血糖情况，免去采血对人的不良影响，此时1-2个月复查一次空腹血糖及餐后血糖即可。若病情近期不稳定，血糖波动显著，则需1-2周复查一次血糖。如果病人发生急性心肌梗塞、脑血管意外、手术前后及妊娠期或酮症等应激状态，应每日或一日多次检查血糖，以便及时调整治疗。

(二)葡萄糖耐量试验(GTT)

正常人每餐的饭量多少不等，但饭后最高血糖总是稳定在10.0mmol/L以下，餐后2小时则恢复到7.8mmol/L以下。人体全天血糖含量虽随进食、活动等情况时有波动，但一般血糖水平较为恒定，血糖变化总在一定的范围内，这是由于体内胰岛素的分泌随着机体的生理需要而自动调节的结果。由此说明人体在正常情况下对葡萄糖有着很强的耐受能力，称之为人体正常糖耐量。临床采用空腹或静脉的方法，给一定量的葡萄糖以助检查病人的胰岛功能，称其谓葡萄糖耐量试验(GTT)。GTT是糖尿病的诊断性检查方法，当空腹血糖浓度达不到糖尿病诊断标准而又怀疑有糖尿病时可进行这一试验，常用方法有静脉葡萄糖耐量试验(VGTT)、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及馒头试验。当口服或静脉注射葡萄糖后糖尿病病人的胰岛细胞对葡萄糖处理的能力已显示出不如正常人那样迅速有效，血中葡萄糖含量升高，表现为餐后2小时血糖增高，糖耐量曲线异常，这种状态谓之糖耐量减低。目前国内多采用OGTT和馒头试验，二者的判断标准相同，一般常用OGTT，OGTT对诊断糖尿病有一定价值，它与肠道中的吸收、体内组织的利用及肾脏处理能力都有一定关系。

1、适应证

(1)尿糖阳性者，临床上怀疑为糖尿病伴空腹或餐后血糖正常或稍高者。

(2)对原有糖耐量减低者的随访。

(3)对怀疑妊娠糖尿病患者的随诊。

(4)其它原因引起的糖尿的鉴别，如肾性糖尿、应激后糖尿等，尤其是空腹血糖正常或可疑升高者。

(5)其它如有糖尿病家族史、空腹血糖正常但有症状体征者，伴或不伴并发症，尤其对50岁前的患者。妊娠有自发性流产史、早产史、死胎史和巨婴者，或非妊娠成人提示低血糖的症状者。

但临床必须强调，如果已确诊为糖尿病者禁止做此试验，以免服糖后引起病情恶化。

2、OGTT具体做法

既往有服100克或50克葡萄糖的方法，但因100克葡萄糖易引起恶心、呕吐等胃肠道反应，而50克葡萄糖负荷量不足，第2小时血糖偏低，故目前我国已采用世界卫生组织推荐的非妊娠成人服75克葡萄糖的方法。世界卫生组织规定：成人采用75克葡萄糖(儿童按1.75克/公斤体重，总量不超过75克)，抽完空腹血糖后，把75克葡萄糖与250-350ml水相混合，5分钟内饮完，于饮糖水后0.5、1、2、3小时分别取静脉血测血糖，一般每次采血同时收集尿查尿糖。儿童年龄很小时可用耳血或指血(全血)，空腹耳血或指血血糖值与静脉全血血糖值相符。

3、OGTT结果

正常人(15-50岁)空腹血糖3.9-6.1mmol/L，血糖高峰浓度出现于0.5-1小时，一般应小于9.4mmol/L，也有人主张小于10mmol/L，2小时恢复正常范围或小于7.2mmol/L，3小时降至正常。每次尿糖定性均为阴性。

4、OGTT注意事项

(1)试验时间最好在上午7-9时进行，并应空腹10-16小时。

(2)试验前8小时禁止吸烟、饮酒和咖啡，但口干时可饮水。

(3)避免异常的体力活动、精神紧张及各种刺激，试验前休息半小时。

(4)许多药物可使葡萄糖耐量减低，故在试验前应停药，如烟酸、噻嗪类利尿剂、水杨酸钠、心得安、糖皮质激素等，应至少停用3-4天。口服避孕药应停用1周，降血糖药物停用3天，并应在试验前排除其它引起血糖升高的继发因素，如内分泌疾病等。

(5)试验前不应过分限制碳水化合物的摄入量，过分限制碳水化合物饮食可使糖耐量减低，故试验前应摄入定量的碳水化合物，每日为200-300克，至少3日，禁食刺激性食物，对严重营养不良者应延长碳水化合物的准备时间，为1-2周。

5、馒头试验

即空腹100克标准粉馒头代替75克葡萄糖，其它方面如适应证、注意事项、结果判定同OGTT。

6、糖耐量异常的临床意义

糖耐量异常并非都意味着患有糖尿病，不能轻易下“糖耐量异常就是糖尿病”的结论，虽然糖尿病患者的糖耐量曲线是减低的，但在急慢性肝病、胰腺肿瘤、席汉氏病、阿狭森氏病等患者也存在糖耐量异常，甚至有些正常人(如长期卧床不活动者)也可出现糖耐量异常。因此出现糖耐量曲线异常并非都是糖尿病，但从中可以发现真正的糖尿病病人，糖耐量异常者要比正常人更易发生糖尿病，此类病人要提高警惕。同时亦不能把糖耐量异常者诊断为隐性糖尿病，因为隐性糖尿病也是糖尿病的一种，临床发现不少糖耐量异常者可转为正常或长期保持糖耐量异常状态。但糖耐量异常者比正常人容易转为糖尿病，特别是餐后2小时血糖 ≥8.9mmol/L者，因此有人主张按糖尿病处理，但不做糖尿病诊断。另外有些糖耐量异常者可有很轻的糖尿病视网膜病变，有糖耐量异常者比正常人更多有超重或肥胖现象，并且糖耐量异常者的血脂异常与糖尿病相似，国外有文献报告糖耐量异常者心肌供血不足发生率比正常人高。北京医院曾对77例糖耐量异常者随访3年，发现44/77转为糖耐量正常，10/77转为糖尿病，其余保持在糖耐量异常状态，因此对糖耐量异常需要长期追访观察，在服糖后2小时血糖 ≥8.9mmol/L时应查血脂和定期查视网膜，有肥胖和超重者应设法减轻体重，并加强体育活动。

葡萄糖耐量试验具有很大的诊断参考价值，但是也有它的一定局限性，对于某些疾病的诊断，要根据病史、临床表现、实验室检查等综合分析，最后才能得出正确可靠的诊断。

7、误诊、漏诊的原因

分析葡萄糖耐量曲线时要避免对糖尿病的误诊和漏诊，引起误诊和漏诊的原因有以下几个方面：①试验前3天没有进食足够的碳水化合物;②没有考虑到各种急性和慢性疾病可以使血糖升高，引起糖耐量异常;③对有急性心肌梗塞或脑血管疾病病人，若要进行葡萄糖耐量试验需待病人恢复到有正常体力活动时进行才有诊断意义，若不注意到这一点就会引起误诊;④在试验前3天内未停用降血糖药物;⑤实验室检查的误差;⑥诊断标准本身有问题。

时下正值寒冬，泡脚成为许多糖友的习惯。由于糖尿病的特殊体质，在泡脚方面不要疏忽大意。有这样一个病例与广大糖友分享：患者有糖尿病史7年，平常喜欢泡脚，有一天像平时一样泡脚，看电视，当他准备擦脚时才发现洗脚水已变成一盆血水，足部的皮肤全部破损，患者随后去医院进行植皮手术，花费大量金钱，恢复正常。可没过多久，足部不小心出现小的伤口后，足部皮肤又开始脱落、溃烂。

其实很多糖尿病患者都认为控制好血糖万事大吉了，往往忽视发现一些糖尿病合并症的症状，糖尿病长期高糖的引起会引起人体神经和血管病变，发展到足部往往表现为痛觉，温度觉减弱或者丧失，皮肤耐受降低，开始出现麻凉疼痛，间歇性跛行等症状，同时足部动脉波动减弱或者消失。像这个患者就是典型的病例，长期糖尿病出现了神经和血管病变，导致自己足部温度觉、痛觉减弱，不能正常的感受水温酿成了悲剧，所以我们一般建议糖尿病足病的患者泡脚的水温在37℃左右，因为皮肤温度、耐受性下降过高的温度导致皮肤易破损、感染，导致糖尿病坏疽，甚者截肢。

那么一旦足部发生发生小溃疡怎么呢，我们可以对患者局部做患药处理，使局部感染情况得以控制，也可以注射一些疏通血管得到药物，复方丹参、舒血宁等药物，然后应用中医温阳益气活血的方法，大剂量应用补气中药，配合温补性药物进行治疗。可以在患者肢端未完全坏死的情况下，免除截肢致残的不良后果。