胃癌术后消化道出血一例介绍

患者男性，60岁。2010年09月06日患者因“贲门癌”在山西省肿瘤医院普外二科行胃癌根治(D2+)全胃切除，Roux-en-Y吻合术。患者于2010年09月26日痊愈出院。术后病理结果：胃腺癌Ⅲ级，溃疡型，5*5*1.5cm，侵润胃壁全层达浆膜外，送检上下切缘未见癌。淋巴结：小弯侧16/17，大弯侧0/3，肝十二指肠韧带1/4。患者10月13日3时至5时无明显诱因间断呕血3次，共呕出鲜红色血性消化液约500ml，于5时许急诊收住我科。入院查体：血压：85/55mmHg，心率：122次/分，呼吸：32次/分，血氧饱和度：92%。精神差，神清语利，皮肤粘膜苍白，自动体位。腹膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波，上腹正中可见长20cm疤痕，全腹无肌紧张，压痛(-)，反跳痛(-)，肝脾区无扣痛，移动性浊音(+)，肠鸣音活跃。血常规：WBC：17.19*109/L，NEUT：96.7%，RBC：2.03*1012/L，HGB：63*109/L，HCT：23.1%，PLT：101*109/L。入院诊断：上消化道出血伴失血性休克，胃癌根治术后。

治疗经过：1.保守治疗：输血、补液等抗休克治疗。内镜下止血。经过以上治疗患者生命体征趋于平稳。2.手术治疗：14日晨患者突然意识淡漠，血压再次下降，最低达60/40mmHg,，心率136次/分。血常规：WBC：31.68*109/L，RBC：2.22*1012/L，HGB：64*109/L，HCT：19%，PLT：117*109/L。保守治疗无效后采取手术。术中探查所见：腹腔内可见陈旧性凝血块及暗红色血液，量约800ml。肠道内可见大量黑色内容物。食管空肠吻合口背侧可见陈旧性凝血块侵润引发瘘。脾周围可见大量凝血块侵润。食管空肠吻合口打开后可见食管空肠粘膜质脆、慢性渗血。故行食管空肠吻合口切除，脾切除，Roux-en-Y吻合术。3.围手术期治疗: ①抗生素：根据药敏实验选用哌拉西林钠他唑巴坦钠。②炎性介质的抵抗：乌司他丁、血必净、ω-3鱼油脂肪乳。③热量供给：卡文1440ml+力肽100ml+ 安达美10ml+格列福斯10ml以按非蛋白热量28kcal·kg -1·d -1，氮0.20g·kg-1·d -1 剂量配制“全合一”三腔袋提供肠外营养。术后3日开始给予瑞素500-1500ml进行肠内营养。 术后58日患者痊愈出院。

讨论：胃癌术后40余日后出现消化道出血在文献中鲜为报道，抢救成功的案例在临床工作中更是难得一见。经过剖腹探查及内镜检查，我们考虑出血位置位于食管空肠吻合口。腹腔凝血块极化侵蚀食管空肠吻合口引起吻合口瘘及出血。此患者经历如此大的创伤，术后炎性反应明显加强。过度的炎性反应又引起机体免疫功能低下，器官功能受损。我们沿用以往经验选用了乌司他丁及血比净对抗炎性介质。ω3脂肪酸作为免疫营养的重要组成部分，具有调控炎症、调节免疫功能的作用，也称之为免疫营养素。多项分析研究均表明，补充ω3脂肪酸能减轻炎症反应。所以对本患者的治疗中添加了ω-3鱼油脂肪乳(100ml，Qd，21d)进一步增加抗炎性介质的作用。