盆腔器官脱垂的程度评价

盆腔器官脱垂的发病率目前尚不确切，但研究表明其发生与多种因素相关。

高危因素：

在盆腔器官脱垂的发展过程中，危险因素被分为易感、引发、促成和失代偿因素。这种分类具有一定主观片面性，同时其确认源于单因素分析而非多因素分析，这是这种分类的局限性。

易感因素包括遗传、人种(白人多于非美国人)、性别(女多于男)。

引发因素包括：分娩、手术、肌病及神经病。

促成因素包括：肥胖、吸烟、肺病(慢性咳嗽)、便秘、娱乐性或职业性活动(经常负重)。

失代偿性因素包括：衰老、绝经、神经病、肌病和治疗无效。

由此可见，盆腔器官脱垂的病理生理学是多因素和复杂的，为确定病因，有必要进行纵向研究和随机对照研究。

病史：

盆腔器官脱垂可能出现的伴随症状包括尿道口有组织堵塞或组织物脱出阴道、盆腔压迫感或坠胀感、性功能改变、尿路症状及排便异常。不同部位的脱垂在症状上可能没有特异性差异，但症状能够很好地反映脱垂程度。绝经前妇女症状可能在经前或经期时加重。通常脱垂器官在处女膜以上时，病人意识不到有物体脱出阴道，但可能有盆腔压迫和坠胀的感觉。虽然盆腔痛及腰骶痛被归为脱垂的伴随症状，最新研究对此提出异议，该研究表明：脱垂不伴有盆腔痛，重度脱垂患者的腰骶痛也较轻度患者少。

脱垂妇女常伴有泌尿系统症状，但发生机制可能完全不同。一些患者因尿道功能异常出现SUI，另一些、尤其是阴道前壁重度膨出者具有控尿能力，其中一部分虽然存在尿道支持缺陷，但尿道括约肌功能正常，另一部分尿道功能异常但可控尿，仅仅因为脱垂导致尿道的扭结和梗阻，只要脱垂没有治疗，尿失禁症状就不会出现，称潜在性尿失禁。一项研究显示：3度计4度阴道前壁膨出患者尿道梗阻的几率是58%，而1度及2度患者仅为4%。尿道梗阻患者通常合并膀胱排空困难，表现为排尿延迟、尿频或无法排空小便。因此病史中应询问增加SUI症状、尿频、尿急、进迫性尿失禁症状及遗尿情况，询问患者液体摄入、保护情况，有无疼痛等泌尿系感染症状、是否存在排尿梗阻症状及与性生活有关的尿道症状。

除此之外，还要询问患者的排便情况及对性功能的影响，了解治疗后其好转程度，对盆底重建手术非常重要。排便情况包括：大便失禁症状、大便急迫伴大便失禁情况、排便频率及类型及保护措施、疼痛和其它症状、与性生活相关的胃肠道症状。

体格检查：

首先检查外阴阴道，脱垂组织上皮有无溃疡及糜烂，必要时活检排除癌变。其次要准确评价脱垂程度，应在放入窥具前测定脱垂程度，并嘱患者咳嗽观察有无阴道前后壁膨出。

对重度脱垂，判断脱垂程度及脱垂器官并不困难。在轻度脱垂患者明确脱垂的组成反而困难。需借助窥具和阴道拉钩。

脱垂程度的评估系统有很多，ICS推荐给临床医生的评估标准是POP-Q评估系统，该系统测量阴道及会阴的9个点距离处女膜的厘米数评估分度，对临床治疗需要来说可能略显复杂，但应掌握，目前文献报道研究均采用该系统。其优点是标准化，评估了脱垂累及的阴道所有部位，而不仅仅是最严重部位。对一些患者在特定时间进行检查对于评估脱垂的严重程度更有意义，如绝经前妇女可能是每天晚一些时候及经前。

POP-Q评估系统是美国教授Bump 1996年提出的，它利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器管的脱垂程度，阴道解剖上以处女膜为重要标志，0表示处女膜水平。处女膜以上为负数，处女膜以下为正数。

盆腔器官脱垂分类

Aa点：位于阴道前壁中线距尿道外口3cm处，相当于尿道膀胱沟处，在-3cm — +3cm。

Ba点：代表阴道顶端或前穹窿到Aa点之间中阴道前壁上段中的最远点。无阴道脱垂时，在-3cm内，子宫完全外翻时，此点将变为正数。

C点：代表宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端。

D点：代表仍有宫颈时的后穹窿的位置。

Ap点：位于阴道后壁中线距处女膜3cm处，在-3cm到+3cm之间。

B p点：阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，无阴道脱垂时，在-3cm内，子宫完全外翻时，此点将变为正数。

盆腔脏器脱垂分类标准：

0度：无脱垂。

Ⅰ度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘1cm之上。

Ⅱ度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘之上或之下1cm内。

Ⅲ度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘1cm以下, 但在(阴道总长度-2cm)内。

Ⅳ度：下生殖道完全脱出。

POP-Q评估系统没有规定检查体位，虽立位时可观察到最大脱垂程度，但可操作性差，而且立位和膀胱截石位测定结果临床差异并不大。

POP-Q评估系统中亦没有对阴道旁和阴道侧旁支持结构进行评估。对于脱垂的非手术治疗而言，对阴道旁侧支持组织的评价对治疗结果并无特殊作用。

除此之外，医生应对盆底肌肉张力进行评估。行双合诊后于处女膜上数公分，沿4点到8点的盆腔侧壁触摸盆底肌肉，测量基础状态及自主收缩状态时肌肉的张力，包括收缩的强度、延续时间及协调性。盆底肌肉功能不协调可能是盆腔器官脱垂或其它盆底功能障碍的重要病理生理因素，而且可用以鉴别需进行盆底肌肉功能康复锻炼的人群。三合诊时还要评价肛门括约肌的完整性、放松张力和自主收缩力。

对于合并下尿路症状的妇女应排除慢性外阴阴道炎。对于合并下胃肠道症状的妇女进行筛查性神经检查，包括外阴感觉、肌肉功能和反射的测定。