三级预防直肠癌

Ⅰ级预防——病因预防。

其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。对个人，这是0期，是重要的“防患于未然”时期。

结直肠癌及结直肠腺瘤的发生是一个多因素影响的过程。针对其一级预防，饮食习惯、生活作息、药物使用等多方面因素均可影响其发生发展。

1.饮食习惯：高脂高热量饮食，包括大量进食红肉(猪肉、牛肉等)易于促进结直肠病变的发生，而钙、硒、叶酸、纤维素、维生素C、D等的摄入可起到一定的预防作用。因此，改善饮食结构，增加纤维素及维生素、叶酸和相关微量元素的摄入是预防结直肠病变的重要一环。

2.生活作息：大量的临床观察及队列研究发现，体重控制、适当运动及限制烟酒对预防结直肠病变有着重要作用。肥胖是结直肠癌发生的高危因素，而适当运动则可控制体重；且适当运动亦使肠蠕动活跃，有助于缩短粪便通过肠道的时间，减少肠黏膜和粪便中致癌物的接触时间。另外，前瞻性研究发现，长期(≥15年)吸烟者结直肠癌的患病风险明显增加。

3.药物使用：维生素D、钙剂、非甾体类抗炎药物、选择性环氧合酶(COX-2)抑制剂等药物在预防结直肠癌及其癌前病变中的作用普遍被认可。但是，各类药物的长期应用缺乏足量的临床证据，存在一定的争议，应根据药物的不良反应和费用调整其使用。

Ⅱ级预防——“三早”预防。

其目标是防止初发疾病的发展。其任务包括针对癌症症状出现以前的那些潜在或隐匿的疾患，采取“三早”（早期发现、早期诊断、早期治疗）措施。以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期，恢复健康。

结直肠癌及其癌前病变的二级预防依靠各类医学辅助手段，从而早期发现病变并早期干预，采取镜下摘除腺瘤、药物干预等措施阻止或延缓病变发展。

1.粪便隐血试验：结直肠癌或腺瘤较正常肠道黏膜更易出血，继而引起粪便隐血阳性或者便血，从而提供早期诊断结直肠癌或者腺瘤的临床线索。例如，直肠癌早期症状与痔疮十分相似，均表现为粪便隐血阳性或者便血，有50%的直肠癌病人早期被误诊为痔疮。有研究表明，粪便隐血试验检查联合后续的腺瘤切除等措施可有效降低结直肠癌的发病率，至少降低13%由此而来的死亡率。粪便隐血试验的优点在于其相对方便、便宜，对硬件条件要求低，适于大范围应用，但其对结直肠病变的特异性和敏感性均较低。

2.结直肠内镜：结直肠镜因其对结直肠是直视下的完全探查，自问世以来，在结直肠肿瘤的诊断、分期、治疗和随访中起着重要作用。有研究表明，结直肠镜下发现诊断结直肠腺瘤可帮助降低半年至10年内结直肠癌的发生率及癌症相关的死亡率，具体为每增加1%的结直肠腺瘤发现率，可以大致降低3%的结直肠癌相关的死亡率。可见结直肠镜对结直肠肿瘤的诊断及预后有着重要的作用。另一项关于我国人群的研究表明，综合各项结直肠癌筛查方法的优劣，结直肠镜检查是我国目前最优的选择，其优点在于完整的探查结直肠，并且在发现结直肠病变的同时，可通过取活检在病理学上直接确诊病变，因此，该检查是诊断结直肠腺瘤及结直肠癌的“金标准”。但结肠镜并非无缺陷的“金标准”，表现在：①有一定的侵入性、检查前需要肠道准备；②并发症时有发生，包括麻醉镇静所致心血管反应(0.03%～20%)、肠道出血(0.2%～2.1%)和穿孔(0.1%)；③即便是最大径>10mm的结直肠腺瘤，其漏检率亦可达6%～12%，而癌的漏诊率约5%。漏诊的原因包括技术问题，如肠道准备不完善、检查不全面、退镜速度太快或息肉隐藏在褶皱中等。借助特殊技术来辨别，如色素内镜及放大结直肠镜等可提高检出率。结直肠镜退镜时间>6min可显著提高结直肠腺瘤的检出率。

3.影像学检查：(1)结直肠CT检查：结直肠CT检查是新的结直肠检查技术之一，其无创、方便的特点使得患者更易于接受，但是对于较小的病变，结直肠CT检查的结果是否准确仍然存在争议。(2)结直肠钡剂造影：结直肠钡剂造影在结直肠癌诊断中并非常用方法，其对结直肠腺瘤性息肉的敏感性和特异性分别为45%和90%，通常是常规内镜检查的辅助检查方式或者在内镜检查有禁忌时可考虑采用。

4.内镜下摘除结直肠腺瘤：大多数结直肠癌诊治指南建议>50岁的一般人群应进行结直肠癌和结直肠腺瘤的筛查，并在内镜下切除发现的小病变。在全面肠镜筛查并切除最大径>5mm的结直肠腺瘤患者中，与对照人群相比，结直肠癌的发病率减少76%～90%。但是，问题是内镜下切除后结直肠腺瘤的4年再发率高达46.7%，0.6%演变为结直肠癌。因此，对结直肠腺瘤的初发或摘除后再发，要进行药物预防，且摘除后的随访与肠镜监测，是各种指南或共识意见的重点。

Ⅲ级预防——康复性预防。

其目标是防止病情恶化，防止残疾。其任务是采取多学科综合诊断（MDD）和治疗（MDT），正确选择合理甚至最佳诊疗方案，以尽早扑灭癌症，尽力恢复功能，促进康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。

中晚期（进展期）结直肠癌总体的治疗效果仍是比较乐观的，5年生存率为40%-60%。所有患者的病情必须经过MDT的讨论，其治疗方案要规范。目前对于能够手术切除的结直肠癌，主要是以根治性手术为主的综合治疗：包括根治性手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、中医中药和免疫治疗等。

结直肠癌发生远处转移是否还能手术？结直肠癌作为常见肿瘤对人类威胁很大，其患者就诊时约有三分之一已发生转移，其中肝转移占第一位，其次为肺转移、腹膜后转移等。目前的观点认为，结直肠癌发生远处转移后手术也具有价值，如果只是单纯的肝转移或者肺转移，原发灶和转移灶同时或者分期切除均可获得比较好的治疗效果。国外报道同时性或者异时性肝转移经积极以手术为主的综合治疗后五年生存率可达35%～40%。

总之，尽管目前可通过改善生活习惯、调节饮食结构、筛查、内镜下结直肠腺瘤摘除和定期随访及化学药物治疗来降低结直肠癌的发生率，但近几年结直肠癌的发病率仍呈上升趋势。所以，需要强化思想意识、提高警惕、积极检查、规范治疗，多方面防微杜渐，阻隔结直肠癌变！

50岁以上部分人群最好做肠镜

孙跃明说，美国结直肠癌发病率却一直在持续下降，这与他们的国民健康素 质在不断提高有关，其中就包括50岁时接受肠镜检查。

结直肠癌的发生是有规律可循，也可以有效阻断的，从这点上看，结直肠癌和其他癌症相比就“没那么可怕”。美国医学界提出，50岁的普通人应该做第一次肠镜。而中国人结直肠癌的发病年龄较西方人早12—18年，故也有说法是提倡40岁后做第一次肠镜检查。如果排便习惯不好，最好40岁做肠镜；对于排便很规律的人，可以稍晚一些，但最晚不要晚于50岁。如果没有发现息肉，可以5—10年后再检查。如发现息肉，则要及时切除并追踪检查。